Cirurgias da coluna

Cirurgias da coluna

Essa subespecialidade da neurocirurgia trata diversas condições que afetam a coluna vertebral, como as deformidades, hérnia de disco e tumores. Podem incluir cirurgias mais complexas até as técnicas minimamente invasivas, a depender da doença do paciente.

As cirurgias minimamente invasivas da coluna são procedimentos cirúrgicos que utilizam incisões menores na pele para tratar condições da coluna vertebral, tais como a hérnia de disco, estenose do canal vertebral e as dores crônicas. As vantagens das técnicas minimamente invasivas da coluna incluem menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação mais rápida em comparação com as cirurgias tradicionais da coluna. Em alguns procedimentos os pacientes recebem alta no mesmo dia.

A cirurgia endoscópica da coluna é uma técnica cirúrgica que utiliza instrumentos especiais, chamados de endoscópios, para acessar a coluna vertebral de forma minimamente invasiva. Os endoscópios são tubos finos equipados com câmeras e luzes, que permitem ao cirurgião visualizar as estruturas da coluna vertebral e realizar o procedimento cirúrgico sem a necessidade de grandes incisões.

A cirurgia endoscópica da coluna pode oferecer várias vantagens em comparação com as cirurgias tradicionais da coluna, como menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação mais rápida. No entanto, é importante lembrar que cada paciente é único e pode se beneficiar de um tipo de cirurgia mais do que de outra, e é importante discutir com o seu médico qual é a opção mais adequada para o seu caso específico.

​​As hérnias de disco na coluna são condições que ocorrem quando o núcleo pulposo do disco se desloca para fora do espaço intervertebral, podendo comprimir as raízes nervosas ou a medula espinhal, dependendo da região da coluna acometida. As hérnias de disco em geral, podem causar sintomas como dor na coluna podendo irradiar para os braços, se for na região cervical ou para as pernas, se for na região lombar,  formigamentos, fraquezas e alterações da sensibilidade nos membros.

O tratamento para hérnias de disco na coluna cervical pode ser cirúrgico, dependendo da gravidade dos sintomas e do déficit motor. O tratamento conservador inclui medicação para controlar a dor, fisioterapia e exercícios de fortalecimento da região cervical. Na maior parte das vezes é uma opção nos casos em que a hérnia de disco comprime a raiz nervosa, causando dor irradiada para os membros superiores, tal sintoma é denominado radiculopatia.  A cirurgia geralmente é indicada quando o paciente não responde ao tratamento conservador e mantém o quadro de dor refratária e nos casos de compressão da medula espinhal (mielopatia), ocasionando perda de força nos quatro membros. A cirurgia na coluna cervical pode ser realizada anterior ou posteriormente no pescoço. No caso da via anterior, os discos acometidos/doentes, são removidos com auxílio do microscópio e colocado um espaçador (CAGE) entre os corpos vertebrais e  fixado com parafusos.  Em determinadas situações o disco acometido pode ser substituído por uma prótese móvel, preservando a mobilidade da coluna. Esse procedimento é denominado artroplastia. Na via posterior utiliza-se parafusos e hastes, associado a remoção óssea da parte posterior da vértebra para descomprimir a medula e as raízes nervosas. A escolha da via depende da doença do paciente e deve ser cuidadosamente avaliada pelo médico neurocirurgião.

As hérnias de disco torácicas são raras e representam cerca de 0,25% a 0,75% de todos os discos protrusos. O sintoma mais comum é a dor, seguido de alterações da sensibilidade e da motricidade. Os casos que necessitam de cirurgia são reservados para dor refratária ou compressão medular (mielopatia), com perda de força progressiva. Alguns casos pode ser necessário artrodese da região acometida.

As hérnias de disco lombares causam dor irradiada para as pernas e pés, e alterações da motricidade do membro acometido, como por exemplo, o clássico “pé caído”. Somente hérnias lombares altas podem comprimir a medula, causando perda de força nas pernas e também alterações  urinárias. Nos casos em que o paciente tem somente dor irradiada para o membro (ciática), o tratamento conservador com fisioterapia, acupuntura e reabilitação podem ser indicados. Situações de perda de força aguda, alterações urinárias e dor refratária ao tratamento clínico, a cirurgia deve ser avaliada. As opções cirúrgicas podem ser por endoscopia, cirurgia aberta tradicional com ou sem artrodese. A escolha da via deve ser individualizada e discutida com o médico neurocirurgião responsável pelo paciente.

A artrodese da coluna é um procedimento cirúrgico realizado para aliviar a dor e melhorar a estabilidade da coluna em algumas doenças, como hérnia de disco, espondilolistese (“escorregamento” de vértebras), canal lombar estreito, mielopatia cervical espondilótica, escoliose, tumores metastáticos dentre outras patologias. O objetivo da artrodese é unir duas ou mais vértebras da coluna vertebral por meio de hastes metálicas, parafusos e enxertos ósseos.

A artrodese da coluna pode ser realizada em diferentes regiões da coluna, como a coluna lombar, a coluna cervical e a coluna torácica, e pode ser feita por meio de abordagens minimamente invasivas, como a artrodese percutânea, ou por meio de abordagens convencionais, como a cirurgia aberta.

O procedimento é realizado sob anestesia geral e dura de algumas horas a um dia inteiro, dependendo da extensão da cirurgia e da condição do paciente. A recuperação pós-operatória pode levar de algumas semanas a alguns meses, dada a condição do paciente e do tipo de cirurgia realizada.

Essa condição é a doença degenerativa do disco e das vértebras cervicais e geralmente está presente em pessoas mais idosas. Ela pode cursar com diminuição do canal cervical, por onde a medula passa, hipertrofia e calcificação dos ligamentos e articulações que sustentam a coluna, osteófitos (“bicos de papagaio”) e perda lordose (ou seja, perda da curvatura normal da coluna cervical). Todas essas alterações acarretam a compressão da medula e das raízes dos nervos cervicais, causando sintomas importantes.

Os sintomas mais comuns são fraqueza e perda de sensibilidade nos membros, além de dor irradiada até as mãos. Pode haver também alterações urinárias. Alguns pacientes, se não operados, podem evoluir com grande dificuldade de deambulação ou mesmo necessitar de uso de cadeira de rodas.

O diagnóstico, além do exame clínico realizado pelo médico, é confirmado pela ressonância magnética da coluna cervical, que mostra a compressão medular.

O tratamento, em boa parte dos casos, pode necessitar de cirurgia.  Da mesma forma que o tratamento cirúrgico de hérnias cervicais, essa poderá ser realizada anterior ou posteriormente no pescoço. No caso da via anterior, os discos acometidos/doentes, são removidos com auxílio do microscópio e colocado um espaçador (CAGE) entre os corpos vertebrais e  fixado com parafusos. Na via posterior utiliza-se parafusos e hastes, associado a remoção óssea da parte posterior da vértebra para descomprimir a medula e as raízes nervosas. A escolha da via depende da doença do paciente e deve ser cuidadosamente avaliada pelo médico neurocirurgião.

Analogamente à mielopatia cervical espondilótica, essa condição é a doença degenerativa do disco e das vértebras lombares e geralmente é mais comum em adultos velhos e idosos. De maneira geral ocorre diminuição/estreitamento do canal vertebral lombar devido alterações degenerativas nos discos, hipertrofia e calcificação dos ligamentos e articulações que sustentam a coluna lombar e os osteófitos (‘bicos de papagaio’). Além disso pode estar presente escorregamento de vértebras (espondilolistese) e também escoliose, associadas. Todas essas alterações citadas ocasionam a compressão crônica das raízes nervosas da cauda equina (no nível lombar baixo, já não temos mais medula, somente raízes nervosas).

Os sintomas mais comuns são dores nas costas e região lombar, gradualmente progressiva que irradia para as pernas quando o paciente está andando ou em pé, termo esse denominado claudicação neurogênica, e acontece devido a compressão dos nervos. Pode haver ainda alterações de sensibilidade e perda de força nas pernas e pés.

O diagnóstico é dado pela história clínica e o exame físico e confirmado pelo exame de ressonância magnética da coluna lombar. A eletroneuromiografia dos membros inferiores, a tomografia computadorizada e o raio-x da coluna lombar podem trazer informações adicionais para o médico e ajudar no planejamento do tratamento.

O tratamento conservador é baseado no uso de analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia e acupuntura. Em alguns casos as infiltrações podem ajudar no controle da dor.

O tratamento cirúrgico consiste em remover os fatores causadores da compressão nervosa, ou pelo menos parte deles e podem ser, de maneira simplificada:

  • laminectomia: remoção da parte posterior das vértebras que estão comprimindo as estruturas nervosas
  • Artrodese + laminectomia: nesse caso utilizamos parafusos e hastes para estabilizar a coluna como um todo, associado a remoção da parte posterior da vértebra, descomprimindo assim as estruturas nervosas. Poderá ainda ser utilizado um espaçador entre os corpos vertebrais, removendo assim o disco degenerado, denomina-se CAGE, tal espaçador. Essa técnica é denominada TILIF.
  • CAGE anterior:  Nesse caso removemos o disco da vértebra acometida através da região abdominal, descomprimindo indiretamente as estruturas nervosas e colocamos um espaçador entre as vértebras, essa técnica é  denominada ALIF. Pode ou não estar associada a colocação de parafusos e hastes.
  • Endoscopia: procedimento menos invasivo, com menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida. Indicada para casos específicos.

O melhor tratamento deve ser discutido e avaliado pelo médico neurocirurgião que está cuidando do paciente. Cada caso deve ser individualizado.

É uma condição em que uma vértebra ‘escorrega’ sobre a outra. Ela pode ser congênita (paciente já nasce com o problema), degenerativa (devido à doença degenerativa da coluna, mais comum em idosos), traumática (decorrente de fraturas) e ainda ístmica ( por lesão em uma parte da vértebra, denominada pars interarticularis). Tais alterações acarretam a compressão das estruturas nervosas na região.

Independente da causa, a espondilolistese pode evoluir com importante dor lombar e dor irradiada para as pernas ao caminhar ou ficar em pé por períodos maiores (ciática). Pode ocasionar ainda diminuição da sensibilidade e perda de força nas pernas e pés.

O diagnóstico é dado pela história clínica e o exame físico e confirmado pelo exame de ressonância magnética da coluna lombar. A eletroneuromiografia dos membros inferiores, a tomografia computadorizada e o raio-x da coluna lombar podem trazer informações adicionais para o médico e ajudar no planejamento do tratamento.

O tratamento conservador é baseado no uso de analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia e acupuntura. Em alguns casos as infiltrações podem ajudar no controle da dor.

O tratamento cirúrgico consiste em remover os fatores causadores da compressão nervosa, ou pelo menos parte deles e podem ser, de maneira simplificada:

  • Laminectomia: remoção da parte posterior das vértebras que estão comprimindo as estruturas nervosas
  • Artrodese + laminectomia: nesse caso utilizamos parafusos e hastes para estabilizar a coluna como um todo, associado a remoção da parte posterior da vértebra, descomprimindo assim as estruturas nervosas. Poderá ainda ser utilizado um espaçador entre os corpos vertebrais, removendo assim o disco degenerado, denomina-se CAGE, tal espaçador. Essa técnica é denominada TILIF.
  • CAGE anterior:  Nesse caso removemos o disco da vértebra acometida através da região abdominal, descomprimindo indiretamente as estruturas nervosas e colocamos um espaçador entre as vértebras, essa técnica é  denominada ALIF. Pode ou não estar associada a colocação de parafusos e hastes.

O melhor tratamento deve ser discutido e avaliado pelo médico neurocirurgião que está cuidando do paciente. Cada caso deve ser individualizado.

A infiltração de anestésicos nos nervos periféricos, plexos nervosos ou raízes nervosas é um procedimento realizado para aliviar a dor de forma temporária e reversível. Ele consiste na aplicação de uma solução anestésica diretamente nos nervos ou nas estruturas nervosas que estão causando a dor.

A infiltração de anestésicos pode ser realizada para tratar diferentes condições dolorosas, como dor nas costas, dor nas articulações, dor neuropática e dor pós-cirúrgica. Ela pode ser realizada por meio de uma agulha ou de um cateter, que é introduzido na área a ser tratada por meio de uma punção na pele. A infiltração de anestésicos pode proporcionar alívio da dor por um período de tempo que pode variar de dias a semanas. No entanto, os efeitos da anestesia tendem a diminuir com o tempo e a infiltração pode ser refeita, para manter o alívio da dor. É importante lembrar que a infiltração de anestésicos é apenas uma forma temporária de tratar a dor e é importante discutir com o seu médico outras opções de tratamento para controlar a dor de forma mais duradoura.

FAQ

As dúvidas mais frequentes sobre Cirurgias da coluna

Os principais exames para a cirurgia de coluna são a ressonância magnética, a tomografia computadorizada, a eletroneuromiografia e o raio-x do segmento da coluna a ser operado.

O paciente deve estar sobretudo seguro do procedimento que o mesmo irá realizar, ter tirado todas as suas dúvidas e acima de tudo estabelecer uma confiança em seu médico, ou seja, uma boa relação médico-paciente. Posteriormente, ele passará por uma consulta com o médico anestesista para avaliação clínica. Eventualmente poderá ser necessário outros profissionais, como o cardiologista e pneumologista a depender das comorbidades pré-existentes.

Confirmada a data da cirurgia eletiva, o paciente deverá internar no hospital no horário estabelecido, geralmente com jejum de comida e líquidos de no mínimo 8 horas.

A recuperação de uma cirurgia de coluna depende do porte da cirurgia e das características do paciente, tais como idade, peso e as comorbidades, ou seja, as doenças prévias. Obviamente, a recuperação de uma cirurgia de hérnia de disco por via endoscópica é mais rápida do que a de uma artrodese lombar. O repouso inicial, a fisioterapia, acupuntura, e o uso de analgésicos essenciais para a recuperação inicial do paciente.

Alguns cuidados gerais no pós-operatório imediato são:

  1. evite esforços excessivos, como pegar pesos, subir e descer vários degraus de escadas
  2. evite caminhar longas distâncias ou correr
  3. evite deitar sobre a ferida, pois dificulta a cicatrização
  4. prefira alimentos leves, como frutas e verduras e mantenha-se sempre hidratado
  5. não dirija

Para as cirurgias da região lombar, especificamente, o paciente deverá:

  1. evitar flexionar demasiadamente a coluna ou levantar pesos
  2. evitar ficar de pé por longos períodos
  3. ao sentar, sempre preferir cadeiras ou poltronas mais confortáveis

Para as cirurgias da região cervical, especificamente, o paciente deverá:

  1. evitar movimentos repetitivos com os braços
  2. evitar pegar pesos excessivos
  3. evitar movimentos bruscos com o pescoço

Uma dúvida muito pertinente que a maioria dos pacientes tem é quando poderá voltar a dirigir. De fato, vai depender muito do porte da cirurgia e da recuperação de cada indivíduo. Para os procedimentos minimamente invasivos como a cirurgia endoscópica da coluna, o mesmo poderá voltar em cerca de 15 a 20 dias, tal como nos casos da cirurgia cervical. Os pacientes submetidos a artrodese lombar podem levar mais tempo para se recuperarem e em geral, recomenda-se não dirigir por pelo menos 30 dias.

É importante frisar que a cirurgia de coluna nem sempre alivia totalmente a dor do paciente. A mesma poderá ser o início para mudanças no estilo de vida que o mesmo deve ter, como uma alimentação mais saudável, perda de peso, cessar o tabagismo dentre outras.

Em média, em cerca de 3 meses, os pacientes já estão recuperados e podem voltar à suas atividades de forma gradual e progressiva. Devemos lembrar que a fisioterapia e a prática de exercícios de fortalecimento da musculatura paravertebral deve ser continuada e supervisionada por um profissional experiente.

Ainda existem mitos que as cirurgias de coluna podem deixar os pacientes sequelados, paraplégicos ou tetraplégicos. Quando existe algum risco de piora da funcionalidade do paciente com a cirurgia, a mesma não será indicada.

Todo procedimento cirúrgico pode ter complicações ou oferecer riscos. No caso das cirurgias de coluna, quando bem indicadas, a chance de sequelas motoras são baixíssimas. Mesmo que o paciente apresente alguma piora motora no pós-operatório imediato, essa pode ser recuperada com a reabilitação posteriormente.

Algumas condições podem predispor a infecção no pós-operatório ou a falha na cicatrização, como por exemplo:

  1. tabagismo
  2. diabetes mellitus descompensado
  3. desnutrição ou hipovitaminoses
  4. uso de corticóides ou imunossupressores
  5. câncer

O uso de próteses, como os parafusos, cages e hastes estão associados a maiores taxas de infecções, entretanto o uso desses materiais em alguns casos são indispensáveis para o tratamento de algumas doenças da coluna.

@dr.pedroneurocirurgiao

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