Neurocirurgia Oncológica

Neurocirurgia Oncológica

A neurocirurgia oncológica é uma especialidade médica que se foca no tratamento cirúrgico de cânceres e tumores que afetam o sistema nervoso, incluindo o cérebro e a medula espinhal. Esta especialidade trabalha em estreita colaboração com oncologistas, radioterapeutas, neurologistas e neurocirurgiões, de forma a oferecer o melhor tratamento possível para o paciente. Muitas vezes, pode ser necessário alinhar a data da cirurgia com outros tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, para diminuir o tamanho do tumor antes do procedimento. A neurocirurgia oncológica faz uso de equipamentos especiais, como a monitorização neurofisiológica intraoperatória, neuronavegação e o ultrassom intraoperatório, por exemplo, para minimizar as sequelas e garantir o sucesso da cirurgia.

Algumas cirurgias oncológicas realizadas:

O adenoma hipofisário é o tumor mais comum da glândula hipófise, geralmente benigno, e se localiza na base do crânio. Corresponde a cerca de 10% de todos os tumores intracranianos. A hipófise é a glândula mestra do nosso corpo, uma vez que sua função é secretar hormônios que regulam a função de outras glândulas do nosso corpo.

Quando há um tumor na hipófise, ele pode afetar a produção de hormônios e causar sintomas como alterações de visão (por compressão de estruturas do nervo óptico), alterações no ciclo menstrual, dor de cabeça, alterações no crescimento e na libido. Esses tumores são denominados de macroadenomas quando são maiores que 1,0 cm e são classificados como:

Secretores:

65% dos adenomas secretam algum hormônio ativo, esses podem ser a prolactina (48%), GH (10%), ACTH (6%), TSH (1%) e muito raramente FSH/LH. Algumas doenças podem ocorrer devido a produção exagerada de um desses hormônios, como a acromegalia e gigantismo (produção de GH) e a doença de Cushing (produção de ACTH).

Não-secretores:

correspondem a 30-45% e não produzem nenhum hormônio. Por não produzir nenhuma manifestação clínica inicial, eles costumam ser diagnosticados mais tardiamente, quando estão maiores (macroadenomas), causando compressão de estruturas cerebrais, como o nervo óptico.

O tratamento para o tumor na hipófise pode incluir cirurgia, radioterapia e medicamentos para controlar a produção de hormônios.

O padrão-ouro cirúrgico atual é a ressecção endoscópica transesfenoidal, ou seja, pelo nariz, para casos selecionados.

Outros tumores menos frequentes que acometem a mesma região são os craniofaringiomas, cisto da bolsa de Rathke e os cordomas. O tratamento cirúrgico depende do tipo de tumor e de sua extensão, podendo ser por endoscopia,  cirurgia aberta tradicional ou combinação das duas.

Os gliomas são um grupo heterogêneo de tumores cerebrais que incluem os astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas. São tumores que se originam das células que dão suporte aos neurônios no sistema nervoso central. Cerca de 42% de todos os tumores cerebrais, incluindo os benignos como os meningiomas, são gliomas e quase 80% de todos os tumores malignos também o são.

Os sintomas são diversos, os mais comuns são: dor de cabeça, paralisia de membros, convulsões, hidrocefalia (acúmulo de líquido no cérebro), alterações visuais e de personalidade, dentre outras.

O diagnóstico é sugerido pelo exame de ressonância nuclear magnética com contraste, porém só confirmado após a biópsia.

Os fatores de risco para desenvolvimento desses tumores não são bem conhecidos, porém sabe-se que pacientes que foram submetidos a radioterapia prévia para tratamento de algum tipo de câncer tem mais predileção ao desenvolvimento dessas lesões, além de síndromes genéticas, como a neurofibromatose tipo I e II, a síndrome de Turcot e a síndrome de Li-Fraumeni.

Para melhor classificar esses tumores, a Organização Mundial da Saúde criou uma escala, variando de 1 a 4, conhecida como escala WHO (World Health Organization). Após o procedimento cirúrgico, manda-se um pedaço do tumor para análise microscópica e o médico patologista, após a análise o classifica. Atualmente, com o avanço dos estudos genéticos, além dessa classificação baseada na biópsia, realizamos pesquisas de mutações para avaliar a agressividade desse tumor. Com todos esses dados em mãos o paciente poderá ser submetido ao melhor tratamento possível para o seu tipo de tumor.

Iremos explicar resumidamente as principais características de cada um desses tumores.

a) Astrocitomas

Correspondem a maioria dos gliomas e são classificados em baixo grau (WHO 1 e 2) ou alto grau (WHO 3 e 4):

WHO 1: são chamados de astrocitomas pilocíticos. São lesões bem circunscritas, delimitadas e não invadem o tecido cerebral. Elas nunca se malignizam. É mais comum em crianças, sendo que 75% deles ocorrem antes dos 20 anos, com pico entre 8 e 13 anos. A região mais acometida é o cerebelo. O tratamento cirúrgico é a primeira opção. Com a ressecção total, o paciente se torna curado da doença.

WHO 2: são chamados astrocitomas difusos e como o próprio nome já indica, são tumores mal delimitados, imprecisos e que tendem a invadir o tecido cerebral. É mais comum em adultos jovens, sendo a média do diagnóstico 38 anos. Podem ocorrer também em crianças. Mesmo com a ressecção cirúrgica total, essas lesões tendem a recidivar e evoluir para alto grau.

WHO 3: são chamados de astrocitomas anaplásicos, nesse caso já são lesões mais agressivas e se espalham mais rapidamente para o restante do sistema nervoso. Também acomete principalmente adultos e mesmo com a ressecção cirúrgica total, essas lesões tendem a recidivar e evoluir para grau 4.

WHO 4: são os glioblastomas. É o tumor cerebral mais agressivo e também o mais frequente nos adultos, correspondendo a 15% de todos os tumores intracranianos e 45-50% de todos os tumores primários cerebrais malignos. Acomete mais adultos velhos, com pico de incidência entre 55-85 anos de idade. Tem o pior prognóstico. Mesmo com a ressecção cirúrgica total, essas lesões recidivam.

b) Oligodendrogliomas

São lesões que se originam dos oligodendrócitos, um tipo de célula do sistema nervoso central. São menos frequentes que os astrocitomas e correspondem de 2-4% de todos os tumores cerebrais primários e 4-8% dos gliomas cerebrais. Também classificadas em baixo grau (WHO 2) e alto grau (WHO 3 e 4) O principal sintoma, presente em cerca de 50-80% dos pacientes é a epilepsia. Da mesma forma que os astrocitomas difusos, mesmo com a ressecção cirúrgica total, essas lesões tendem a recidivar e evoluir para alto grau.

c) Ependimoma

São lesões que nascem do epêndima cerebral, ou seja, células que revestem os ventrículos cerebrais e o canal central da medula espinhal.  Esses tumores podem causar, mais comumente, dor de cabeça, desequilíbrio e hidrocefalia (acúmulo de líquido no cérebro devido a obstrução pelo tumor). Representam cerca de 5-6% dos gliomas intracranianos e 69% ocorrem em crianças. A idade média do diagnóstico é 18 anos. Podem ser de baixo grau (WHO 2) ou alto grau.

São tumores geralmente benignos e bem circunscritos (exceto WHO 3)  podendo a cirurgia ser curativa em alguns casos. Entretanto podem se espalhar pelo sistema nervoso central através do líquido cefalorraquidiano, causando metástases, principalmente os ependimomas de alto grau (WHO 3), por esse motivo, todo paciente com diagnóstico de ependimoma deve realizar ressonância magnética da coluna cervical, torácica e lombar, além do crânio.  Os ependimomas que acometem a medula espinhal primariamente, tem mais chance de cura com a ressecção cirúrgica.

O tratamento dos gliomas, de maneira geral, é cirúrgico. Em casos como os astrocitomas pilocíticos (WHO I) e ependimomas, a cirurgia pode ser curativa. Nos outros tumores recomenda-se a máxima ressecção segura possível, sem causar nenhum déficit neurológico ao paciente.

Após o resultado da biópsia cerebral e do estudo genético, poderá ser associado a radioterapia e quimioterapia para tratamento adjuvante.

Em alguns casos específicos, poderá ser indicado somente biópsia cerebral, sem cirurgia aberta ou ainda seguimento com exames de imagem seriados. A decisão deverá ser feita com o paciente e a equipe médica multiprofissional que o acompanha.

Qual a expectativa de vida após o diagnóstico de glioma cerebral? Essa doença tem cura?

Essa pergunta é muito comum no consultório. É de fundamental importância ressaltar que vários fatores estão envolvidos no prognóstico e no tempo de vida dos pacientes, tais como o grau e a genética do tumor, a idade do paciente, as comorbidades (doenças pré-existentes e a funcionalidade nas atividades de vida diária) e a localização no cérebro.

De maneira geral, os estudos científicos nos mostram que a sobrevida pode ser:

  • Astrocitomas pilocíticos (WHO 1): cura com total ressecção. Mesmo com a ressecção parcial, 95% dos pacientes sobrevivem mais de 10 anos.
  • Astrocitomas difusos (WHO 2): 7-8 anos. 40 % das pessoas sobrevivem 10 anos ou mais.
  • Astrocitomas anaplásicos (WHO 3): 2-3 anos. 6% sobrevivem 5 anos ou mais
  • Glioblastoma (WHO 4): menor que 1 ano. Porém pode variar de 6 meses a 2 anos.Importante ressaltar que esses valores podem mudar de acordo com as características de cada paciente. Novos tratamentos e tecnologias estão sendo estudados para melhorar a qualidade e o prognóstico de vida dos pacientes. Sempre tire suas dúvidas com seu médico oncologista e neurocirurgião.

A cirurgia com paciente acordado é uma técnica neurocirúrgica que permite que o paciente fique consciente e responda a estímulos durante o procedimento. Esta técnica é usada principalmente para a remoção de tumores cerebrais difusos e com bordas mal definidas, localizados perto de áreas importantes do cérebro, como a linguagem, a visão, a cognição e os movimentos corporais.

Com a colaboração do paciente durante a cirurgia, o neurocirurgião pode mapear o cérebro e demarcar precisamente as áreas que serão tratadas, o que permite a remoção do tumor com segurança e minimiza o risco de sequelas. Apesar de o paciente ficar acordado durante a cirurgia, ele não sente dor, pois é sedado levemente e recebe anestesia local no couro cabeludo. O cérebro não é anestesiado, pois não tem terminações nervosas que percebem a dor. A cirurgia com o paciente  acordado é um procedimento complexo que requer a participação de uma equipe de especialistas, incluindo neurocirurgiões, neurofisiologistas, anestesistas e enfermeiros.

O meduloblastoma é um tumor maligno originário do cerebelo. Acomete principalmente crianças, sendo a idade média do diagnóstico entre 5-7 anos. Corresponde a 20% de todos os tumores intracranianos nessa faixa etária, sendo o tumor cerebral maligno mais comum em crianças. Mais raramente pode acometer adultos.

Os indivíduos podem ter, dentre outros sintomas,  dores de cabeça, desequilíbrio, alterações visuais, vômitos e hidrocefalia (acúmulo de líquido cefalorraquidiano no cérebro devido à obstrução causada por esse tumor).

O exame de ressonância magnética do crânio é de fundamental importância, pois sugere o diagnóstico na suspeita clínica. O diagnóstico definitivo é dado pela biópsia do tumor.

O tratamento, de maneira geral, inclui cirurgia para ressecção da lesão, associado a radioterapia e quimioterapia.

Todos pacientes devem ser submetidos também a ressonância magnética da coluna cervical, torácica e lombar além da análise laboratorial do líquido cefalorraquidiano, pois esses tumores podem disseminar por todo sistema nervoso.

O meningioma é o tumor intracraniano mais comum em adultos, excluindo as metástases. Ele representa cerca de 30% de todos os tumores cerebrais e geralmente se forma nas meninges, que são as camadas de tecido que revestem o cérebro e a medula espinhal. Eles geralmente são tumores benignos (cerca de 1,7% deles podem ser malignos), o que significa que eles não se espalham para outras partes do corpo, mas podem crescer e pressionar as estruturas cerebrais adjacentes, causando sintomas como dores de cabeça, alterações de visão, fraqueza muscular e alterações de personalidade. Apesar disso, cerca de 30% deles são descobertos incidentalmente, em algum exame de rotina que o paciente venha a fazer.

O diagnóstico definitivo é dado pela biópsia, porém pode ser sugerido pela ressonância magnética ou tomografia computadorizada crânio.

O tratamento para um meningioma pode ser:

  • Expectante: para tumores assintomáticos e geralmente pequenos ou quando o risco cirúrgico é alto (ex. pacientes com múltiplas comorbidades). Exames seriados podem avaliar se o mesmo está crescendo e pode vir a precisar de cirurgia.

 

  • Cirúrgico: para lesões que causam sintomas ou crescimento tumoral documentado em imagens seriadas.

O tratamento deve ser individualizado e avaliado em cada caso pelo médico neurocirurgião responsável pelo paciente.

​​O neurinoma do acústico é um tipo de tumor benigno que se forma no nervo vestibulococlear, mais especificamente das células de Schwann que compõem a bainha de mielina que reveste esse nervo , ligando o ouvido interno ao cérebro. O nervo vestibulococlear tem a função de audição (parte coclear) e também medeia o senso de equilíbrio e posição da cabeça (parte vestibular).  Esse tumor é chamado de neurinoma do acústico porque geralmente causa perda auditiva e zumbidos no ouvido acometido, além de desequilíbrios.

Outros sintomas do neurinoma do acústico podem incluir perda de sensibilidade e motricidade da face, dores de cabeça e alterações na fala. O tratamento para o neurinoma do acústico pode ser por radiocirurgia, cirurgia convencional ou ambos, a depender do tamanho do tumor.

As metástases cerebrais são tumores que se formam no cérebro como resultado da disseminação de células cancerosas por algum tumor primário em outra parte do corpo.Isso ocorre quando células cancerosas se soltam do tumor primário e entram na corrente sanguínea, viajando para outras partes do corpo e se implantando em novos tecidos. As metástases são o tipo mais comum de tumor cerebral em adultos.

Cerca de 15-30% de pacientes com câncer, em algum momento, irão desenvolver metástase cerebral e  essas lesões abrangem um pouco mais da metade de todos os tumores cerebrais em adultos. De todas as metástases cerebrais, cerca de 45% correspondem ao câncer de pulmão, seguidos do câncer de mama (10%), câncer renal (7%), câncer do trato gastrointestinal (6%) e melanoma (3%)

Os sintomas podem variar bastante, mas a maioria dos pacientes podem apresentar, dor de cabeça, náuseas/vômitos, perda de força nos membros, convulsões e outros.

O diagnóstico é dado tanto pela história clínica do paciente, visto que a maioria já está em tratamento ou segmento por algum tipo de câncer; quanto pelo exame de imagem. A ressonância magnética com contraste do crânio é o exame de escolha. Ela permite avaliar a localização exata do tumor e se há outras lesões associadas. Vale ainda ressaltar que a metástase cerebral pode ser o primeiro sintoma de um paciente sem histórico prévio de câncer, e isso pode acontecer em até 15% dos pacientes. Para determinação do sítio primário, da origem  do tumor, pode ser necessário exames complementares como a endoscopia, colonoscopia, tomografia de tórax e/ou abdome, cintilografia, PET-CT, mamografia, dentre outros.

O tratamento do paciente com metástase cerebral vai depender do tipo de tumor, do número de metástases cerebrais e das condições clínicas do paciente. Os tratamentos mais comuns são:

  1. Cirurgia aberta convencional com ressecção da lesão
  2. Radiocirurgia estereotaxica: geralmente para lesões menores
  3. Quimioterapia
  4. Radioterapia
  5. Biópsia estereotáxica
  6. Imunoterapia

Apesar do tratamento ideal, a média de sobrevida de pacientes com metástase cerebral é cerca de 8 a 12 meses, porém esse número pode variar. É fundamental o seguimento multidisciplinar com uma equipe preparada de neurocirurgiões, neurologistas, oncologistas, radioterapeutas, fisioterapeutas e outros, para fornecer o melhor tratamento possível ao paciente.

A biópsia estereotáxica é um procedimento médico que permite a coleta de uma amostra de tecido do cérebro para exame anátomo-patológico. Ele é usado principalmente para diagnosticar tumores cerebrais, mas também pode ser usado para diagnosticar outras condições, como infecções ou doenças degenerativas. A biópsia estereotáxica é um procedimento complexo e preciso, que exige a utilização de equipamentos especiais, como uma mesa de cirurgia estereotáxica e um sistema de navegação por imagem. Durante o procedimento, o paciente é anestesiado e o neurocirurgião faz uma pequena incisão no couro cabeludo para acessar o cérebro.

Em seguida, ele usa o sistema de navegação por imagem para localizar precisamente a área do cérebro a ser biopsiada. A amostra de tecido é então coletada com o auxílio de uma agulha ou de um instrumento especial chamado de cureta. A biópsia estereotáxica é um procedimento seguro quando realizado por um neurocirurgião capacitado e experiente.

FAQ

As dúvidas mais frequentes sobre Neurocirurgia Oncológica

Os principais exames para a neurocirurgia oncológica são a ressonância magnética e a tomografia do crânio ou coluna. Tais exames nos forneceram a localização precisa do tumor e as áreas por ele acometidas, fornecendo ao neurocirurgião a melhor estratégia para a ressecção total ou a mais ampla e segura possível.

Paciente deve estar sobretudo seguro do procedimento que o mesmo irá realizar, ter tirado todas as suas dúvidas e acima de tudo estabelecer uma confiança em seu médico, ou seja, uma boa relação médico-paciente. Posteriormente, ele passará por uma consulta com o médico anestesista para avaliação clínica. Eventualmente poderá ser necessário outros profissionais, como o cardiologista e pneumologista a depender das comorbidades pré-existentes. Confirmada a data da cirurgia eletiva, o paciente deverá internar no hospital no horário estabelecido, geralmente com jejum de comida e líquidos de no mínimo 8 horas. Não é necessário raspar a cabeça previamente para as cirurgias do crânio, visto que isso será realizado no momento da cirurgia e somente o mínimo necessário será raspado.

Nas cirurgias endoscópicas da base do crânio, o paciente passará por uma avaliação com o médico otorrinolaringologista que irá realizar o acesso pelo nariz, preparando a base do crânio para o neurocirurgião acessar.

A recuperação pode levar algum tempo e depende de cada pessoa e da doença de cada um. De maneira geral o paciente ficará internado no hospital de 3 a 10 dias e quando já estiver seguro, junto com seus familiares, receberá alta. Mesmo assim, o mesmo continuará se recuperando em casa. Pode ser necessário fisioterapia, acupuntura e outras modalidades de reabilitação para a completa recuperação do paciente.

Alguns pacientes, a depender da doença, já saem do hospital completamente recuperados, outros podem levar algum tempo para isso. É de extrema importância que isso seja conversado com seu médico antes do procedimento para ele lhe fornecer uma ideia do tempo de recuperação de sua doença.

O princípio básico da neurocirurgia oncológica é a ressecção máxima possível do tumor (idealmente total) sem causar nenhuma sequela. É justamente isso que visamos. Nas cirurgias oncológicas, a depender da localização e do tamanho do tumor, utilizamos o neuronavegador, um aparelho que nos mostra a localização exata do cérebro em que estamos operando. Essa tecnologia nos ajuda a fazer incisões na pele e craniotomias menores, causando menos risco ao paciente.

Outra tecnologia bastante utilizada é a monitorização neurofisiológica intra-operatória, principalmente para tumores que estão próximos à área motora ou de nervos cranianos, especialmente os gliomas e o neurinoma do acústico, respectivamente. Diversos eletrodos são colocados no paciente monitorando toda a via motora e os nervos cranianos, caso durante a cirurgia estejamos próximos a essas áreas, o neurofisiologista avisa o cirurgião. Tal tecnologia ajuda a minimizar lesões em áreas importantes do cérebro e que o paciente não venha a desenvolver uma paralisia de um membro ou de um nervo craniano, por exemplo.

Entretanto, em certas situações o paciente pode ter alguma sequela, apesar de toda tecnologia envolvida nos procedimentos cirúrgicos e a habilidade do neurocirurgião.

O processo de reabilitação pode ajudar muito nessa fase, de tal forma e mesmo com sequelas no pós-operatório imediato, muitos pacientes após 3 a 6 meses, já estão completamente recuperados. É de suma importância que o paciente converse com seu médico previamente ao procedimento e esteja confortável de realizá-lo.

@dr.pedroneurocirurgiao

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